Pancréatite: approches modernes du traitement et de la réhabilitation

Pancréatite: approches modernes du traitement et de la réhabilitation

I. Définition et classification de la pancréatite

La pancréatite est une maladie inflammatoire du pancréas, caractérisée par l’activation des enzymes pancréatiques à l’intérieur de la glande, conduisant à l’auto-transmission des tissus organiques. Cette condition peut varier d’une forme légère et auto-limitière à une pathologie sévère et menaçante.

A. pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë se caractérise par un début soudain et une inflammation du pancréas. La gravité de la pancréatite aiguë varie en fonction du degré de dommages aux tissus et du développement de complications systémiques.

1. Classification par gravité (classification de l’Atlantique révisée en 2012):

• Pancréatite aiguë légère: Manque de défaillance d’organe, complications locales ou systémiques. Généralement autorisé dans une semaine.

• Pancréatite aiguë modérément sévère: La présence d’une insuffisance d’organe transitoire (autorisée dans les 48 heures), des complications locales (nécrose péripancréatique, pseudocystes) ou des complications systémiques (exacerbation des maladies concomitantes).

• Pancréatite aiguë sévère: Échec de l’organe persan (dure plus de 48 heures).

2. Étiologie de la pancréatite aiguë:

• Maladie biliaire: La raison la plus courante. La migration des pierres de la vésicule biliaire dans le canal biliaire général peut entraîner une obstruction du canal pancréatique, provoquant une augmentation de la pression et de l’activation des enzymes.

• Alcool: La deuxième raison la plus fréquentielle. La consommation chronique d’alcool cause des dommages aux cellules acynaires pancréatiques, ce qui entraîne une violation de la sécrétion des enzymes et de leur activation à l’intérieur de la glande.

• Hyperyglycéridémie: Un niveau élevé de triglycérides dans le sang peut provoquer une pancréatite, en particulier à des niveaux supérieurs à 1000 mg / dL.

• Médicaments: Certains médicaments, tels que les diurétiques thiazidiques, l’azathioprine et l’acide valproïque, peuvent provoquer une pancréatite.

• Pancréatite postopératoire: Il se développe après des interventions chirurgicales, en particulier sur les organes abdominaux.

• Traumatisme: Une lésion abdominale directe peut endommager le pancréas et provoquer une pancréatite.

• Infections: Certaines infections virales, telles que les oreillons épidémiques (cochon), peuvent provoquer une pancréatite.

• Maladies auto-immunes: Rarement, mais certaines maladies auto-immunes, comme un lupus érythémateux systémique, peuvent être associées à la pancréatite.

• Pancréatite idiopathique: Dans certains cas, la cause de la pancréatite ne peut être établie.

3. Physiopathologie de la pancréatite aiguë:

L’activation des enzymes pancréatiques, comme la triple, à l’intérieur du pancréas est un événement clé de la pathogenèse de la pancréatite aiguë. La tripsine active d’autres enzymes, telles que l’élastase et la phospholipase A2, qui endommagent les tissus du pancréas et des organes environnants.

Le processus inflammatoire conduit à la libération de cytokines et d’autres médiateurs d’inflammation, qui provoquent des effets systémiques, tels que la fièvre, la tachycardie et l’hypotension. Dans les cas graves, le syndrome de la réaction inflammatoire systémique (SSVR) et de la rupture d’organe peut se développer.

4. Manifestations cliniques de la pancréatite aiguë:

• Douleurs abdominales: Habituellement localisé dans la région épigastrique et peut rayonner vers l’arrière. La douleur est généralement sévère et constante.

• Nausées et vomissements: Accompagnent souvent les douleurs abdominales.

• Boulapage: Il peut être causé par une parésie des intestins.

• Fièvre: Cela peut être le signe d’une réaction inflammatoire systémique.

• Tachycardie: Charp Heartbeat.

• Hypotension: Pression artérielle basse.

• Jaunisse: Il peut être observé avec obstruction du canal biliaire commun.

• Symptômes de Kulen et Grey Turner: Des signes rares de pancréatite sévère, caractérisés par des hémorragies dans le nombril (symptôme de refroidissement) et des surfaces latérales de l’abdomen (symptôme de tourneur gris).

5. Diagnostic de pancréatite aiguë:

• Anamnèse et examen physique: Important pour évaluer le tableau clinique et identifier les causes possibles de la pancréatite.

• Recherche en laboratoire:

  • Amylase et lipase du sérum sanguin: Une augmentation du niveau de ces enzymes est 3 fois plus élevée que la limite supérieure de la norme est un critère de diagnostic de la pancréatite aiguë. La lipase est plus spécifique à la pancréatite que l’amylase.

  • Test sanguin général: Il peut identifier la leucocytose (augmentant le nombre de leucocytes), ce qui indique une inflammation.

  • Test sanguin biochimique: Évaluation de la fonction du foie, des reins et de l’équilibre électrolytique.

  • Triglycérides: Déterminer le niveau de triglycérides pour exclure l’hypertriglycéridémie comme causes de pancréatite.

• Recherche instrumentale:

  • Examen échographique (échographie) de la cavité abdominale: Vous permet d’évaluer l’état de la vésicule biliaire et des canaux biliaires, d’identifier les pierres et d’exclure d’autres causes de douleurs abdominales.

  • Tomographie informatique (CT) de la cavité abdominale: La méthode la plus précise pour diagnostiquer une pancréatite aiguë. Vous permet d’évaluer le degré d’inflammation, d’identifier la nécrose des tissus pancréatiques et la présence de complications, telles que les pseudocystes et les abcès.

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cavité abdominale: La méthode alternative de CT est particulièrement utile pour évaluer l’état des canaux biliaires et détecter la hoodocholytiase.

  • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP): Il peut être utilisé pour le diagnostic et le traitement de la pancréatite biliaire, en particulier en présence d’obstruction du canal biliaire général. Cependant, l’ERCPG lui-même peut provoquer une pancréatite, il ne doit donc être utilisé que s’il y a des indications claires.

B. pancréatite chronique

La pancréatite chronique (CP) est une maladie inflammatoire progressive du pancréas, caractérisée par des changements morphologiques irréversibles conduisant à un dysfonctionnement exocrine et endocrinien. Contrairement à la pancréatite aiguë, le CP se développe progressivement et entraîne des douleurs chroniques, des troubles digestifs et un diabète.

1. Étiologie de la pancréatite chronique:

• Alcool: La cause la plus fréquente de pancréatite chronique, en particulier dans les pays occidentaux. La consommation chronique d’alcool cause des dommages aux cellules acineuses et aux canaux pancréatiques, ce qui conduit à la fibrose et à la calcification.

• Pancréatite chronique idiopathique: Dans une grande partie des cas, la cause de la pancréatite chronique ne peut être établie.

• Facteurs génétiques: Les mutations des gènes codant pour les enzymes pancréatiques (par exemple, PRSS1, Spink1, CFTR) peuvent augmenter le risque de pancréatite chronique.

• Pancréatite auto-immune: Une forme rare de pancréatite chronique associée aux maladies auto-immunes, telles que les maladies composées par IgG4.

• Pancréatite chronique obstructive: Il est causé par une obstruction du canal pancréatique, par exemple, des restrictions, des tumeurs ou des kystes.

• Pancréatite tropicale: La forme de pancréatite chronique, commune dans les pays tropicaux, dont la cause n’a pas été entièrement étudiée.

• Hypercalcémie et hyperparathyroïdie: Ils peuvent provoquer une calcification du pancréas et conduire à une pancréatite chronique.

2. Physiopathologie de la pancréatite chronique:

Les épisodes répétitifs de l’inflammation aiguë conduisent à la fibrose et à l’atrophie du pancréas. La fibrose remplace le parenchyme normal de l’organe, ce qui conduit à une violation de la sécrétion d’enzymes et d’hormones pancréatiques. La calcification du canal pancréatique et du parenchyme est également une caractéristique de la pancréatite chronique.

Le processus inflammatoire et la fibrose conduisent à une carence exocrine, caractérisée par une violation de la digestion et de l’absorption des graisses et des protéines. Cela conduit au stéator (selles de graisse), à ​​la perte de poids et à la carence en vitamines.

Les dommages aux îlots de Langerganes conduisent à une carence endocrinienne et au développement du diabète.

3. Manifestations cliniques de la pancréatite chronique:

• Douleurs abdominales chroniques: Le symptôme le plus courant. La douleur peut être constante ou entrecoupée, localisée dans la région épigastrique et rayonner vers l’arrière.

• Stéatorrhée: Chaise de graisse, fétide, indiquant une violation de la digestion et de l’absorption des graisses.

• Perte de poids: Il est causé par une violation de la digestion et une consommation insuffisante de nutriments.

• Sucre du diabète: Il se développe à la suite de dommages aux îles de Langerganes et à une diminution de la sécrétion d’insuline.

• Nausées et vomissements: Ils peuvent être associés à des douleurs abdominales ou à une motilité de l’estomac altérée.

• Boulapage: Il est causé par des troubles digestifs et une augmentation de la formation de gaz.

• Carence en vitamines: En particulier les vitamines solubles en matières grasses (A, D, E, K).

4. Diagnostic de pancréatite chronique:

• Anamnèse et examen physique: Important pour évaluer le tableau clinique et identifier les facteurs de risque.

• Recherche en laboratoire:

  • Amylase et lipase du sérum sanguin: Peut être normal ou légèrement augmenté, en particulier pendant les exacerbations.

  • Élastase fécal-1: La détermination du niveau d’élastase-1 dans les excréments est une méthode non invasive pour évaluer la fonction exocrine du pancréas. Le faible niveau d’élastase-1 indique une carence exocrine.

  • Tester avec la sécrétine: L’étalon-or pour évaluer la fonction exocrine du pancréas. Cependant, ce test est invasif et nécessite l’introduction de secrets, ce qui peut provoquer des effets secondaires.

  • Glycémie à l’estomac vide et hémoglobine glyquée (HbA1c): Pour identifier le diabète.

  • Graisse à Kal: La détermination de la quantité de graisse dans les excréments en 72 heures est la méthode d’évaluation du stéatore.

• Recherche instrumentale:

  • Tomographie informatique (CT) de la cavité abdominale: Vous permet d’identifier la calcification du pancréas, l’expansion du canal pancréatique et d’autres changements morphologiques.

  • Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRHPG): La méthode non invasive de visualisation du canal pancréatique. Vous permet d’identifier les restrictions, les extensions et autres anomalies.

  • Examen échographique endoscopique (Eusta): Vous permet d’obtenir des images de haute qualité du pancréas et du canal pancréatique. Eusta permet également à une biopsie du tissu pancréatique d’exclure d’autres maladies, telles que le cancer du pancréas.

  • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP): Il peut être utilisé pour diagnostiquer et traiter les rétrécissements du canal pancréatique.

Ii Approches modernes du traitement de la pancréatite aiguë

Le traitement de la pancréatite aiguë vise à maintenir les fonctions vitales, à éliminer la douleur, à prévenir les complications et à éliminer la cause de la maladie.

A. Traitement conservateur:

• Maintenir des fonctions vitales:

  • Thérapie de perfusion: Restauration du volume du sang circulant et de l’équilibre électrolytique.

  • Oxygénothérapie: Maintenir une oxygénation des tissus adéquate.

  • Surveillance hémodynamique: Contrôle de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la diurèse.

• Anesthésie:

  • Analgésiques opioïdes: Morphine, fentanyl, tramadol.

  • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): Ketorlak (avec prudence en raison du risque d’insuffisance rénale).

• Famine: Réduire la stimulation pancréatique et réduire la sécrétion d’enzymes pancréatiques.

• Nutrition:

  • Nutrition en enterreal: Un repas préféré pour une pancréatite aiguë. L’alimentation électrique à travers la sonde nasoeunale évite la stimulation du pancréas.

  • Nutrition parentérale: Il est utilisé pour l’intolérance à la nutrition entérique.

• Antibiotiques:

  • Objectif préventif des antibiotiques: Il n’est pas recommandé pour la pancréatite aiguë sans signes d’infection de nécrose.

  • Traitement de la nécrose infectée: Antibiotiques d’un large éventail d’action qui pénètrent dans les tissus nécrotiques (par exemple, les carbapénèmes, les fluoroquinolones, le métronidazole).

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): Réduire l’acidité du jus gastrique et une diminution de la stimulation pancréatique.

• Inhibiteurs des enzymes pancréatiques: L’octréotide (analogue de la somatostatine) peut réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques, mais son efficacité dans la pancréatite aiguë n’a pas été prouvée.

B. Méthodes de traitement invasives:

• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP):

  • Pancréatite galloculaire: L’élimination des pierres du canal biliaire commun (cholédocholithiase) est un stade important du traitement.

  • Sphinctérotomie: Décharge du sphincter d’Oddi pour améliorer l’écoulement de la bile et du jus pancréatique.

• Traitement chirurgical:

  • Nécrotomie: Élimination du tissu pancréatique nécrotique et des organes environnants.

  • Drainage des pseudocystes et des abcès: Drainage crédide ou chirurgical.

  • Drainage laparoscopique: Méthode miniynovasive de drainage des grappes nécrotiques.

C. Traitement des complications de la pancréatite aiguë:

• Nécrose infectée: Antibiothérapie et non-vicerectomie.

• Pseudo -vsists: Observation, drainage endoscopique ou chirurgical en présence de symptômes ou de complications.

• Abcès: Drainage et antibiothérapie.

• Échec de l’organe: Maintenir les organes (ventilation artificielle des poumons, hémodialyse).

• Encéphalopathie pancréatique: Le traitement vise à éliminer la cause (infection, à l’hypoxie) et à maintenir la fonction du cerveau.

• Complications thromboemboliques: Prévention et traitement avec des anticoagulants.

Iii. Approches modernes du traitement de la pancréatite chronique

Le traitement de la pancréatite chronique vise à arrêter la douleur, à la correction de la carence exocrine et endocrinienne et à prévenir les complications.

A. Traitement conservateur:

• Anesthésie:

  • Analgésiques néopioïdes: Paracetamol, AINS.

  • Analgésiques opioïdes: Tramadol, codéine, morphine (avec une douleur intense).

  • Antidépresseurs: Amitritriptylin, dulcsetin (pour le traitement de la douleur neuropathique).

  • Prégabaline et gabapentine: Pour le traitement de la douleur neuropathique.

  • Enzymes pancréatiques: Ils peuvent réduire la douleur chez certains patients.

• Correction de l’échec exocrine:

  • Enzymes pancréatiques: Thérapie de remplacement par des enzymes pancréatiques (lipase, amylase, protéase) pour améliorer la digestion et l’absorption des graisses et des protéines. La dose des enzymes est sélectionnée individuellement en fonction du degré de défaillance exocrine et de gravité du stéatore.

  • Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): Améliorer l’efficacité des enzymes pancréatiques, en réduisant l’acidité du jus gastrique.

  • Régime: Limitant les graisses dans l’alimentation, une nutrition fractionnée fréquente.

  • Vitamines: Thérapie de remplacement par des vitamines solubles en matières grasses (A, D, E, K).

• Correction de l’échec endocrinien:

  • Insulinothérapie: Pour le traitement du diabète.

  • Médicaments sans sucre oblastique: Metformine, glyclazide (selon le type de diabète et la fonction rénale).

• Modification du style de vie:

  • Consommation continue d’alcool: Une condition préalable à la prévention de la progression de la maladie.

  • Refus de fumer: Le tabagisme aggrave le cours de la pancréatite chronique.

  • Régime: Restriction des graisses, nutrition fractionnée fréquente, consommation suffisante de protéines et de glucides.

B. Méthodes de traitement invasives:

• Traitement endoscopique:

  • Expansion des restrictions du canal pancréatique: Dilatation ou stenting lié.

  • Retirer les pierres du canal pancréatique: Extraction des pierres avec un cylindre ou un panier.

  • Sphinctérotomie: Décharge du sphincter d’Oddi pour améliorer l’écoulement du jus pancréatique.

  • Pseudo de drainage -Kistyst: Drainage endoscopique d’un pseudojiste utilisant la cystogastostomie ou la cystodoodénostomie.

• Traitement chirurgical:

  • Opération Freya: L’expansion du canal pancréatique et l’élimination de la tête pancréatique.

  • Opération Begera: Résection du duodénum-préservatif de la tête pancréatique.

  • Résection pancréatoduodale (opération Ilipa): Enlevant la tête du pancréas, du duodénum, ​​une partie de l’estomac et des canaux biliaires.

  • Pancréatectomie totale avec autotransplantation des îlots des langanes: Retirer l’ensemble du pancréas, suivi d’une transplantation des îles de Langerganes dans le foie pour prévenir le diabète.

  • Non-érolisie du plexus central: Blocage chirurgical ou percutané du plexus cœliaque pour réduire la douleur.

Iv. Réhabilitation après pancréatite

La réhabilitation après la pancréatite est un stade important dans la restauration de la santé et améliore la qualité de vie des patients. Il comprend la thérapie alimentaire, l’activité physique, le soutien psychologique et d’autres mesures visant à restaurer la fonction du pancréas et la prévention de la rechute de la maladie.

A. Thérapie alimentaire:

• Principes généraux du régime:

  • Nutrition fractionnée fréquente: 5-6 fois par jour en petites portions.

  • Restriction de graisse: Pas plus de 30 à 40 g par jour.

  • Consommation de protéines suffisantes: 1-1,5 g par kg de poids corporel.

  • Limiter les glucides simples: Sucre, bonbons, pâtisseries.

  • Augmentation de la consommation de fibres: Légumes, fruits, produits à grains entiers.

  • Limitation de la caféine et de l’alcool: Un rejet complet de l’alcool.

• Produits recommandés:

  • Viande et poisson faibles: Poulet, dinde, lapin, morue, hek.

  • Légumes: Courgettes, citrouille, carottes, betteraves, chou-fleur.

  • Fruits: Pommes, poires, bananes (variétés non acidiques).

  • Céréales: Le sarrasin, la farine d’avoine, Fig.

  • Produits aigre-milk: Fromage cottage à faible teneur en matières grasses, kéfir, yaourt.

• Produits exclus:

  • Viande grasse et poisson: Porc, agneau, saindoux, maquereau, hareng.

  • Produits frits et fumés:

  • Plats pointus et épicés:

  • Nourriture en conserve et produits semi-finis:

  • Boissons de soude sucrée:

  • Alcool:

• Cuisson:

  • Fumant:

  • Cuisson:

  • Pâtisserie:

  • Tournant:

• Approche individuelle: Le régime alimentaire doit être adapté aux besoins individuels du patient, en tenant compte du degré de défaillance exocrine et endocrinienne, la présence de maladies concomitantes et la tolérance des produits.

B. Activité physique:

• Principes généraux:

  • Activité physique modérée: Marche, natation, yoga.

  • Augmentation progressive de l’intensité:

  • Régularité: 30 à 60 minutes par jour, 5 jours par semaine.

  • Évitez la surtension:

• Types d’activité recommandés:

  • Marche: Marcher quotidien dans l’air frais.

  • Natation: Nager légère dans la piscine.

  • Yoga et Pilates: Exercices pour étirer et renforcer les muscles.

  • Éducation physique médicale (thérapie d’exercice): Un ensemble d’exercices développé par un médecin de la thérapie d’exercice.

• Contre-indications:

  • Exacerbation de la pancréatite:

  • Syndrome de douleur prononcée:

  • Complications de pancréatite:

  • Maladies liées sévères:

• Avantages de l’activité physique:

  • Amélioration de la digestion:

  • Perte de poids:

  • Améliorer l’humeur:

  • Renforcement musculaire:

  • Réduction du risque de diabète sucré:

C. Support psychologique:

• Problèmes psychologiques avec la pancréatite:

  • Anxiété et dépression:

  • Peur de la douleur:

  • Restrictions de vie:

  • Isolement social:

• Méthodes de soutien psychologique:

  • Psychothérapie individuelle:

  • Psychothérapie de groupe:

  • Thérapie cognitivo-comportementale (KPT):

  • Techniques de relaxation: Méditation, exercices de respiration.

  • Soutien à la famille et aux amis:

  • Prise en charge de l’information:

• Avantages du soutien psychologique:

  • Réduction de l’anxiété et de la dépression:

  • Améliorer l’humeur:

  • Amélioration de la qualité de vie:

  • Adaptation aux changements de style de vie:

  • Conformité accrue au traitement:

D. Autres aspects de la réhabilitation:

• Thérapie enzymatique: Suite du traitement de remplacement par des enzymes pancréatiques pour une défaillance exocrine.

• Vitaminothérapie: Suite du traitement de remplacement par des vitamines solubles en matières grasses (A, D, E, K).

• Formation des patients: Fournir des informations sur la pancréatite, son traitement et sa réadaptation, ainsi que l’enseignement des compétences en contrôle d’auto-témoignage et la prévention des rechutes.

• Examens médicaux réguliers: Surveillant l’état du pancréas, l’identification et le traitement des complications.

• Physiothérapie: Il peut être prescrit pour réduire la douleur et améliorer la motricité du tractus gastro-intestinal.

• Traitement de Sanatorium-Ratal: Il peut être utile de restaurer la santé et d’améliorer la qualité de vie des patients.

V. perspectives dans le traitement de la pancréatite

La recherche scientifique dans le domaine de la pancréatite se poursuit et de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement de la maladie sont en cours de développement.

A. Nouveaux médicaments:

• Inhibiteurs de l’inflammation: Médicaments qui peuvent réduire l’inflammation dans le pancréas.

• Médicaments qui protègent les cellules pancréatiques: Préparations qui peuvent éviter d’endommager les cellules acynaires et les îles de Langerganes.

• Préparations qui améliorent la microcirculation: Préparations qui peuvent améliorer l’approvisionnement en sang au pancréas.

B. Thérapie générale:

• Correction des défauts génétiques: La thérapie génique peut être utilisée pour corriger les mutations génétiques, qui prédisposent au développement d’une pancréatite chronique.

C. Thérapie cellulaire:

• Transplantation des îles de Langerganes: Langergan est une transplantation peut être utilisée pour traiter le diabète causée par la pancréatite chronique.

• Régénération des tissus pancréatiques: La thérapie cellulaire peut être utilisée pour régénérer les tissus pancréatiques endommagés.

D. Méthodes chirurgicales miniyinvasives:

• Chirurgie robotisée: La chirurgie robotisée vous permet d’effectuer une chirurgie pancréatique complexe avec une plus grande précision et moins de blessures.

• Résection pancréatique endoscopique: La résection endoscopique peut être utilisée pour éliminer les petites tumeurs pancréatiques.

E. Intelligence artificielle et apprentissage automatique:

• Diagnostic de pancréatite: L’intelligence artificielle peut être utilisée pour analyser les images médicales et les données de laboratoire pour un diagnostic précoce de la pancréatite.

• Prévision de la gravité de la maladie: L’entraînement à la machine peut être utilisé pour prédire la gravité de la pancréatite aiguë et le risque de complications.

• Traitement personnalisé: L’intelligence artificielle peut être utilisée pour développer des plans de traitement personnalisés pour la pancréatite en fonction des caractéristiques individuelles du patient.

Vi. Conclusion

La pancréatite est une maladie grave qui peut entraîner des complications graves et une diminution de la qualité de vie. Les approches modernes du traitement de la pancréatite comprennent des méthodes conservatrices et invasives visant à maintenir les fonctions vitales, à éliminer la douleur, à la correction de l’échec exocrine et endocrinien et à prévenir les complications. La réhabilitation après la pancréatite est un stade important dans la restauration de la santé et améliore la qualité de vie des patients. Des études scientifiques dans le domaine de la pancréatite sont en cours, et de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement de la maladie sont en cours d’élaboration, ce qui peut améliorer le pronostic des patients atteints de pancréatite.